Главному врачу (указать наименование медицинского учреждения)

от Ф.И.О., контактный телефон

 

 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Ф.И.О., получил предложение в срок до «___» ________ 20__ года пройти процедуру вакцинации от ______________ (название заболевания, наименование вакцины).

В настоящий момент я имею заболевание ____ (указать диагноз) или имею ослабленное состояние здоровья __________ (указать симптомы, жалобы на здоровье, плохое самочувствие и пр.).

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в РФ» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, возможных поствакцинальных осложнениях.

На основании вышеизложенного, прошу Вас предоставить мне сведения о возможных поствакцинальных осложнениях, которые могут возникнуть у меня в связи с вышеуказанным заболеванием (ослабленным состоянием здоровья). В качестве доказательств прошу предоставить протоколы проведения исследований производителя вакцины на соответствующее заболевание (состояние здоровья), свидетельствующие о его безопасности.

Кроме этого, учитывая, что в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья в РФ» я имею право на выбор врача и на выбор медицинского учреждения, прошу Вас сообщить, в каких еще (кроме Вашего) медицинских учреждениях нашего региона я могу осуществить вышеуказанную вакцинацию.

В связи с изложенным, настоящим сообщаю Вам о своем согласии пройти вышеуказанную вакцинацию после получения мною полной и достоверной информации о поствакцинальных осложнениях, которые могут возникнуть у меня в связи с вышеуказанным состоянием моего здоровья.

Ваш официальный ответ и документы прошу направить мне в установленные законом сроки на мою электронную почту __________ либо письмом по адресу __________________________. Также сообщаю о готовности ознакомиться со всей подготовленной вами информацией непосредственно в стенах вашего медицинского учреждения.

«____» __________ 20__ года

Подпись__________

Скачать образец заявления о предоставлении сведений о последствиях для здоровья от вакцинации